SEMESTRE 4

Psychologie clinique et pathologie

 

En psychopathologie, chaque symptôme est spécifique au sujet, cela peut avoir une signification différente.

 

Introduction : Rappels

Psychopathologie vient de psyché qui signifie esprit et pathos qui signifie maladie. Il est essentiel de différencier la sémiologie et l’étiologie. La sémiologie, c’est l’étude des signes, des symptômes que l’on peut observer au cours d’un trouble psychique. Cela répond à la question : qu’est ce qui se passe ? Elle traite spécifiquement des signes cliniques des symptômes. Elle vise à repérer des signes cliniques et aussi à les regrouper dans des grands ensembles qu’on va appeler syndromes. Plusieurs symptômes quand ils s’associent, peuvent donner un tableau clinique consistant le syndrome. Le syndrome continent ce groupe de symptômes caractéristiques d’une maladie. Le symptôme est subjectif, alors que quand on parle de sémiologie, c’est un peu moins subjectif, la nomination du symptôme correspond à une définition partagée par tous les experts de la psychopathologie. C’est des troubles dont la nomination est codifiée.

L’étiologie, c’est ce qui étudie les causes du symptôme, d’où vient ce symptôme, qu’est ce qui explique que le sujet est pu développer des obsessions ?

Il faut aussi différencier deux types d’approches qui se confondent souvent. Il y a l’approche psychiatrique qui s’appuie essentiellement sur le repérage et la description, les troubles psychiques. La psychiatrie s’appuie uniquement sur la sémiologie parce qu’il s’agit pour la psychiatrie de repérer différents symptômes et de les classer. Cette classification et ce repérage va permettre d’attribuer un traitement médicamenteux. Cela a une visée thérapeutique. L’approche psychopathologique étudie les signes cliniques mais c’est aussi l’étude de l’étiologie donc de la cause du symptôme. C’est une approche un peu plus globale et qui vise à une compréhension un peu plus complète des processus qui ont abouti à cette maladie. En psychopathologie, on va retrouver plusieurs approches, plusieurs modèles théoriques qui proposes une explication du trouble en question, chaque approche a son modèle de réflexion. Il y a l’approche psychanalytique, comportementale, systémique, biologique, cognitive, génétique. Toutes ces approches visent à une compréhension de la psychopathologie.

Cette classification on va pouvoir l’aborder sous deux façons : nosographie et la nosologie. La nosologie c’est l’étude des critères qui permettent de classer une maladie. La nosographie concerne purement la classification elle-même, classer signifie faire des regroupements de symptômes mais aussi d’en exclure. La psychopathologie a aussi ses propres classifications : la classification psychanalytique, la nosographie psychanalytique va classer les symptômes en fonction de grandes structures. Chez Freud et Lacan, ce sera Névrose, psychose et perversion. En ce qui concerne les classifications psychiatriques, elle est uniquement sémiologique donc elle va repérer uniquement des signes et ces classifications on les retrouve dans le DSM qui à l’aide d’une approche statistique et quantitative classe les différents symptômes pour adapter au mieux un traitement médicamenteux. C’est une approche athéorique, de façon à repérer les symptômes le plus objectivement possible.

Cette question renvoie aussi à la différence de conception de ce qui concerne la normalité. Il y a finalement deux modèles qui s’opposent sur la question de la normalité. Il y a un premier modèle qui considère que la normalité et le pathologique sont deux fonctionnements très différents. Ce modèle définirait une certaine forme de déficit de la pathologie. Celui qui est fou à un déficit de la normalité, avec l’idée qu’il y aurait une erreur de comportement. Ce modèle détermine une norme précise. Il y a un deuxième modèle de pensée, qui relève plus de la psychanalyse et qui considère que le fonctionnement pathologique n’est qu’une continuité du fonctionnement normal. Le pathologique serait qu’un excès du fonctionnement normal. Avec ce type de raisonnement, il n’y a plus de frontière entre le normal et le pathologique et le terme de normal sera rarement employé ou mis entre guillemets. Cela dépendra juste d’une question de degré. C’est Freud qui a déterminé cette façon de penser. Avant les psychiatres parlaient de dégénérescence mentale. Mais Freud va montrer qu’on va retrouver des mécanismes communs à la normalité et à la psychopathologie. On va retrouver les mêmes processus, les mêmes mécanismes de défenses dans la pathologie et dans la normalité. Il est parti de la psychopathologie pour déterminer un fonctionnement normal. Cette approche psychanalytique du normal et du pathologique a obligatoirement des répercussions sur la compréhension de ce qu’est le symptôme. Le symptôme n’est pas réduit à un disfonctionnement, il a au contraire une fonction parfois aussi un sens pour le sujet même si c’est ignoré par le sujet. Tout symptômes apportent une solution au sujet. Le symptôme est toujours une tentative de guérison. Le symptôme est donc conçu en psychanalyse comme un témoin assez précieux pour pouvoir comprendre le fonctionnement du sujet, le but n’est pas forcément de supprimer tout de suite le symptôme, du moins dans un premier temps. Il faudra toujours penser que le symptôme est le résultat d’une tentative de guérison et surtout il est le produit d’une élaboration assez complexe. Le symptôme va venir s’installer suite à des mécanismes complexe de défenses, de refoulement. Le symptôme est le résultat de transformation, d’élaboration. Le symptôme est aussi une défense, il est souvent produit par des mécanismes de défense. Tout le problème va être de savoir si le sujet arrive à trouver une bonne solution, les mécanismes peuvent être utiliser à bonne escient. Mais parfois ces mécanismes vont être utiliser de manière massive et cela peut créer des symptômes durables et mauvais pour le sujet. En psychopathologie on va souvent observer que certains modes de défense sont utilisés de manière démesuré, disproportionné par rapport au conflit psychique, que ces défenses sont censées maitriser, contrôler. Parfois les symptômes sont pires que la maladie de départ.

Le problème est alors la limite être le fonctionnement qui pourrait être normal et qu’est ce qui va faire qu’un sujet va basculer dans la psychopathologie et ou commence le symptôme. On peut dire que on conçoit que les choses deviennent pathologiques quand le symptôme entraine une trop grande déviance sociale, lorsque le sujet est obligé de s’exclure de la société.

 

Dans la psychopathologie de l’enfant, l’enfant est en développement. Elle s’articule donc avec la notion de développement psychique et de stade psychique. On ne peut poser un diagnostic sans savoir le développement de l’enfant.

Cela induit des différences :

1-      Il y aura davantage de comparaison avec le normal, on va chez l’enfant avoir un repère de ce qui serait normal chez l’enfant à cet âge-là. Le rapport à la norme est alors plus présent. Chez l’enfant même si le développement n’est pas linéaire et identique chez tous les enfants, on va retrouver des balises universelles. Par exemple ; l’enfant va acquérir la marche vers environ 1 an, il va être propre vers deux ans et le langage se constitue autour des 3 ans.

2-      La psychopathologie est à prendre en compte en fonction des stades du développement affectif. Chez l’enfant on aura toujours en tête la question des stades de développement et quand on parle de développement affectif en psychanalyse, on parle essentiellement du développement de la pulsion sexuelle. La pulsion sexuelle qui passe par le stade oral puis anal, puis phallique... Chaque stade est spécifique d’une organisation psychique. Le stade oral concerne la problématique de la différenciation entre soi et l’extérieur. On va retrouver dans chaque stade des problématiques spécifiques rencontrés par le sujet. Pour Freud, la pulsion sexuelle nait très tôt dans l’enfance, schématiquement l’enfant tété le sein pour apaiser sa faim, pulsion vitale innée, pulsion d’autoconservation. Mais selon Freud, à cette satisfaction de la pulsion vitale, il va s’ajouter très rapidement une autre idée de plaisir, le nourrisson obtient aussi un plaisir dans l’action de tété, car l’enfant va continuer ce plaisir avec une tétine ou en suçant son pouce. Il y aura toujours ce qui relève du sexuel infantile qui concerne la pulsion annale et la pulsion phallique et orale. Il y aura la période de latence et enfin la puberté où là cette fois-ci il y aura le développement de la sexualité adulte. La pulsion sexuelle nait d’abord conjointement avec la pulsion vitale et cette pulsion sexuelle va progressivement se détachement pour elle-même dans le suçotement. Cette pulsion sexuelle est divisée en deux : on dira prégénitalité. Il y a une succession de stade mais il ne faut pas considérer ç a comme une simple succession car c’est plutôt un emboitement, un nouveau stade n’efface pas l’ancien. Cela amène au concept de régression et de fixation chez Freud. La fixation est le fait que la pulsion sexuelle peut rester fixer en partie dans un des stades évolutifs, un sujet peut rester fixer à certains modes de satisfaction, certains modes de relation à l’autre de tel ou tel stade. La fixation est à comprendre comme une sorte de marqueur, l’idée que parfois le sujet peut rester attaché particulièrement à un des modes de fonctionnement du développement. Par moment une régression peut faire que le sujet retourne à des points de fixation dans le développement. Certaines pathologies peuvent être typiquement en lien avec certaines fixations.

La question du symptôme chez l’enfant :

Ce qui change avec l’enfant c’est que le symptôme va être un peu compliqué, rendu plus complexe par le fait qu’étant en développement, l’enfant va parfois manifester les signes de son développement par l’expression des symptômes. Chez l’enfant, le symptôme qui émerge montre, en fait pas forcément qu’il y a un problème mais que le développement va se réaliser. On va parler de potentialité de symptôme chez l’enfant Comme tout symptôme, c’est une création avant tout du sujet, une tentative de guérison et cette tentative de guérison peut être transitoire chez l’enfant. Par exemple, on verra que des petits troubles obsessionnels peuvent apparaitre de manière normale chez l’enfant, être à un moment donné du développement d’être une sorte de solution face au conflit qui l’anime dans son développement. Certain parle de création symptomatique normal.

Ce qui va être difficile à distinguer, c’est qu’est ce qui ressort d’une création symptomatique normale d’une création symptomatique beaucoup plus pathologique. Est-ce que cette conduite, ce comportement un peu différent de la normale, a une fonction organisatrice ? Ou est-ce que cela va véritablement faire entrer l’enfant dans une pathologie ?

Il est difficile de parler de structure pour un enfant et difficile de le figer dans une structure psychopathologique. Souvent les auteurs parlent d’organisation et non de structure, ou de position. Parce que l’enfant, puisqu’il est en développement, il va y avoir sans cesse des réaménagements, des réorganisations et donc on va plutôt privilégier le repérage des processus en jeu.

Ce qui vient compliquer les choses, c’est que l’enfant est forcément pris dans une économie familiale. C’est-à-dire qu’à tout cela doit s’ajouter aussi la question du désir parental, on peut difficilement faire de l’enfant un objet qui serait indépendant de sa famille. Donc il y a une sorte d’unité qu’il faut prendre en compte, prendre en compte aussi la souffrance des parents. C’est-à-dire que parfois on peut s’interroger : est-ce que le symptôme de l’enfant n’est pas là pour témoigner d’une souffrance qui ne lui serait pas personnel mais qui appartiendrait aux parents.

L’enfant est, même avant la naissance, dans la tête des parents. Il y a aussi tout ce qui attrait à l’enfant imaginaire qui était attendu par les parents ; Et parfois il y a un écart entre l’enfant souhaité et l’enfant réel. Il y a quelque chose qui vient s’ajouter qui sont les attentes parentales qui peuvent être excessives.

 

Chapitre 1 : La psychopathologie du nourrisson

 

A)     Le développement du nourrisson

 

1.      Références théoriques

 

a.      Freud et le stade oral

Le stade oral : de 0 à 18 mois, on parle de psychopathologie périnatale. Le stade oral est une étape de développement de la pulsion sexuelle. C’est cette étape où les pulsions partielles s’organisent sous le primat de la zone orale. La pulsion sexuelle nait sous le régime de l’oralité et la relation à la mère (celui qui s’occupe de l’enfant) va concerner tous les soins alimentaires. La zone érogène de ce stade est la bouche. La bouche va avoir un rôle extrêmement important puisque cela constitue une sorte d’interface entre le dehors et le dedans. C’est ce qui établit une limite entre le monde interne et le monde externe, entre le soi et le non soi. Spitz parle de cavité orale perceptive, c’est pour dire que c’est un peu plus large que seulement la bouche, cela concerne la langue et peut aussi concerner la main. L’objet pulsionnel est le sein ou son substitut. L’objet va être autant le sein, le biberon mais aussi la tétine ou le pouce. N’importe quel objet qui va venir satisfaire la pulsion orale. Le but de la pulsion a cette étape-là est un but double. Le premier but est la satisfaction, le but de la pulsion est de satisfaire le besoin vital, l’alimentation mais aussi le plaisir auto-érotique qui est obtenu quand l’enfant suce son pouce ou la tétine. Auto-érotique = trouver dans le corps propre la source de satisfaction. L’autre but pulsionnel est le désir d’incorporation des objets au sens large. C’est-à-dire, désir d’incorporation du lait mais aussi de toutes les informations. Le but à cette époque-là c’est de faire passer à l’intérieur de soi des éléments de l’environnement extérieur. L’activité du nourrisson (autant physique que psychique), c’est de faire passer des choses à l’intérieur de soi. Comme par exemple le lait, la nourriture ais c’est aussi toutes les informations que le monde apporte, des informations, des perceptions. L’incorporation est centrale car c’est la première activité fondamentale du psychisme. L’incorporation suppose aussi à la fois un mécanisme plus large qu’on qualifie d’introjection mais cela suppose aussi le mécanisme d’identification. Prendre les qualités psychiques de quelqu’un et se les approprier pour soi. En ce qui concerne la relation à l’autre, cela se caractérise par cette incorporation, donc cela suppose de faire entrer en soi des éléments, les assimiler et détruire ces éléments. Le conflit principal à ce moment-là, c’est le conflit entre avaler ou rejeter. La première opération mentale du nourrisson est de décider si il veut incorporer l’élément ou si il veut le rejeter (texte de Freud : la négation). C’est ce qu’Freud appelle le premier jugement du psychisme. La théorie de Freud est qu’au tout départ, le moi va se constituer par l’incorporation de tout ce qui est source de plaisir et par le rejet de tout ce qui est lié au déplaisir. Cela va être capital pour le nourrisson de pouvoir introjecter ce qui est bon pour lui et de pouvoir rejeter ce qui est mauvais pour lui. Tout cela s’accompagne d’un fantasme de mutilation des objets selon Freud. C’est ce qu’on va appeler les fantasmes cannibales. Il s’agit d’une certaine manière d’incorporer l’autre, quelque chose de bon qui lui vient d’un autre, par exemple le sein. Un stade oral cannibalique. En ce qui concerne les relations avec le monde extérieur, au tout départ, aussi parce que l’enfant a un système nerveux non mature, le nourrisson il fait plutôt des expériences plutôt parcellaires. On put imaginer que l’enfant a des sensations morcelées. C’est-à-dire qu’il est soumis à un tas de sensations, de perceptions mais il ne peut pas clairement distinguer si ces perceptions proviennent de lui ou du monde extérieur. Du point de vue de la réalité, le nourrisson est dans un état de confusion externe et il ne pourra pas tout de suite distinguer ce qui vient du monde extérieur et ce qui vient de lui. Il ne sait pas distinguer le soi du non soi. Freud a appelé ça le narcissisme primaire ou absolu. « Il est le monde entier ». Au départ, il y a un état de confusion. En avalant le sein ou le lait, c’est comme si l’enfant se sentait totalement uni à l’objet et donc il y a une indifférenciation moi et non moi. Pour l’enfant, on ne peut pas parler de monde extérieur. Serge Lebovici « L’enfant investi la mère avant de la percevoir ». Le plus important pour l’enfant, cela va être de faire l’apprentissage de la distinction entre soi et non soi. C’est-à-dire qu’on pourrait résumer le travail psychique du nourrisson à ce travail-là. Petit à petit, l’enfant va faire l’apprentissage de cette distinction. L’enfant va faire la distinction entre soi et le monde extérieur, il va prendre conscience qu’il y a un objet qui existe en dehors de lui. Et qu’il y a une limite entre lui et le monde extérieur. Par l’expérience du manque et donc du besoin, l’enfant va se rendre compte que la faim, la tension, qu’il ressent provient de lui-même, nait en lui-même et que la satisfaction ou l’apaisement de cette tension lui vient du monde extérieur. L’enfant fait l’expérience de l’absence et c’est comme ça qu’il découvre l’objet. L’objet nait dans la haine. C’est parce que le nourrisson n’a pas ce qu’il veut en temps et en heure qu’il va ressentir de la frustration, de plus en plus. Ressentant la frustration, il va se dire qu’il y a peut-être quelque chose à l’extérieur qu’il va commencer par détester. Ces sont les expériences de frustration qui permettent au bébé de percevoir un objet. C’est donc à cet âge-là que tout le travail psychique engagé va être cette première différence faite entre le soi et le non soi. L’autre différence qu’il va intégrer bien plus tard cela va être la différence des sexes. Et la troisième grande différence, cela va être la différence des générations. En ce qui concerne la relation à la mère, relation anaclitique, l’enfant est en état de dépendance absolu par rapport à l’environnement. C’est un paradoxe puisque le nourrisson est en dépendance absolu par rapport à son environnement sauf que lui ne s’en rend pas du tout compte. Cet état de dépendance absolu à l’environnement est aussi appelé la néoténie, Hilflosigkeit (en Allemand). Cela signifie « celui qui ne peut pas s’aider lui-même ». L’enfant est dans un état de détresse absolu si on ne s’occupe pas de lui. Car le bébé humain est le bébé qui nait le plus immature. Le nourrisson est soudé à sa mère (environnement) et le problème est qu’il est tellement soudé à cette mère qu’il existe à ce moment-là une équation symbolique entre la mère, la nourriture et les soins. N’importe quelle difficulté relationnelle avec la mère va avoir tendance à se traduire directement sur les grandes fonctions vitales comme l’alimentation, le sommeil et la peau. Les troubles psychopathologiques du nourrisson à cette époque-là, viennent souvent traduire un trouble dans la relation à l’autre. Le conflit principal c’est le sevrage. Cela représente le conflit principal de cette période, quand on va passer d’une alimentation liquide à une alimentation à la cuillère. On va complètement changer de registre, on passe d’un registre continu à un registre discontinu. Cela va incarner pour la mère et pour l’enfant la première séparation. Cela va entrainer des difficultés voir des troubles.

 

b.      Approche de Mélanie Klein

Elle va insister sur les fantasmes présents chez le nourrisson. Tout l’enjeu de l’œuvre de Mélanie Klein est de montrer qu’il existe dans la vie psychique du nourrisson des tas de fantasmes, des as d’angoisse, des tas de mécanismes de défense qui vont s’articuler les uns aux autres. Klein va essentiellement insister sur la dimension sadique du nourrisson, elle va partir de cette dimension sadique. Klein montre combien l’enfant peut être animer par des pulsions agressives vis-à-vis de l’objet. Elle va décrire deux positions. Tout d’abord, la position schizo paranoïde : l’objet, le sein va être clivé en deux, d’une part le bon sein et d’autre part le mauvais sein. Du point de vue du nourrisson, quand le sein est gratifiant, qu’il donne du lait, il est considéré comme étant bon. Par contre si le nourrisson est frustré, si il a faim et bien il se représenterait l’idée qu’il existe un mauvais sein qui est un sein qui est tellement mauvais qu’il ne veut pas lui apporter de nourriture. Le mouvement psychique va être ce clivage. Le monde pour le nourrisson va être divisé en deux, ce qui lui apporte des bonnes choses (le bon sein) et les mauvaises choses (ce qui est absent). La deuxième position est la position dépressive. Cette fois-ci l’enfant va appréhender l’objet comme un objet total, un objet même. Selon Klein, aux environs de 6 mois, l’enfant va commencer à percevoir qu’un extérieur existe, en dehors de lui, il va se représenter la mère comme objet global, dans sa globalité. Ces pulsions libidinales vont se rapporter à cet objet total. L’enfant projette son amour sur l’objet reconnu comme tel, la mère. Klein dit qu’il y a un grand changement puisque cette fois-ci l’angoisse de l’enfant va être celle de détruire, d’avoir détruit la mère. L’enfant va être animer par l’angoisse d’avoir blessé ou tué la mère. Ce serait la première forme de culpabilité. On passe d’une angoisse persécutive (première position) à une angoisse de destruction ou d’avoir détruit l’objet (deuxième position).

 

c.       René Spitz

Spitz est plus développemental et expérimental. Il va utiliser des expériences pour faire ces hypothèses théoriques. Il a cherché à repérer les organisateurs principaux dans la vie psychique du nourrisson. Il a observé les sortes de manifestation qui apparaissent à certain moment du développement du nourrisson et qui montre qu’un certain travail psychique est en train de se réaliser, c’est ce qu’il appelle les organisateurs. Il y a trois organisateurs clés : le sourire, l’angoisse du 8^ème mois, le non. Le premier organisateur, Spitz le situe vers 3 mois (il apparait entre 2 et 6 mois). L’enfant commence à réagir systématiquement à la vue d’un visage humain par un sourire. C’est la première manifestation intentionnelle de l’enfant. Spitz va réaliser des expériences. Il va utiliser des masques et il obtient le même sourire qu’avec un visage adulte. Selon Spitz, cela montre que l’enfant ne réagit pas à un autre perçu comme différent de soi, cela montre seulement que l’enfant perçoit un signe. L’enfant réagit de la même manière que ce soit ces parents ou un étranger. Spitz va parler de pré objet ou alors de précurseur de l’objet. L’enfant quand il adresse un sourire, l’objet n’est pas reconnu comme tel mais il perçoit une sorte de signal auquel il répond. Le sourire est pour Spitz un indicateur qu’il se passe quelque chose. Le deuxième organisateur est l’angoisse du 8^ème mois, Spitz observe que l’enfant ne réagit plus par un sourire quand on s’approche de lui. Si un inconnu s’approche de lui, alors l’enfant va montrer des signes d’angoisse. Ces manifestations d’angoisse se manifestent surtout quand la mère est absente, elles sont atténuées quand la mère est dans la pièce. Pour Spitz, cela montre que quand l’enfant voit avancer vers lui le visage d’un étranger, il est capable de le comparer à celui de ses parents. Il est en mesure d’effectuer une comparaison et le fait de la présence d’un visage d’un étranger, signifie l’absence du visage de la mère. Le nourrisson a été capable d’établir un lien privilégié avec l’objet mère, c’est ce que Spitz appelle l’objet libidinal. L’enfant a une mémoire opérante. L’objet est constitué à l’intérieur de soi, quand celui-ci est absent, le nourrisson en a une représentation. L’angoisse apparait car cela signifie que le nourrisson a pris conscience que sa mère pouvait le quitter. Le troisième organisateur est le non, vers 1ans et demi. Cela marque l’entrée dans l’enfance. Le non est le premier concept utilisé par l’enfant. C’est la maitrise du premier concept abstrait. C’est le premier signifiant qui va vouloir dire s’opposer, rejeter quelque chose. L’enfant commence généralement à marcher, il va tout le temps être soumis à des interdictions parentales. C’est finalement ce non que l’enfant va intérioriser et il va d’une certaine manière s’identifier à ce non parental, en disant non à son tour et il va le faire de manière systématique. Le fait de dire non, c’est s’autonomiser.

 

2.       La notion d’interrelation ou la clinique des interactions

On ne peut pas isoler le nourrisson, on est obligé de le concevoir dans un environnement et donc les interactions qu’il produisait entre lui et son environnement. DU point de vue de la mère, le bébé est à la fois conçu comme différent mais aussi une partie d’elle-même. Il va s’agir pour la mère donc d’apporter une sorte de nourriture psychique au nourrisson, c’est-à-dire les soins maternels. Au tout début de la vie psychique du nourrisson, les soins maternels visent à reproduire une sorte de bulle pour protéger le nourrisson de toutes les excitations, les frustrations. Le travail de l’environnement s’est de lui apporter cette sorte de bulle, de reproduire cette sorte de ventre maternel mais à l’extérieur. On parle là de par-excitation. Les soins maternels ont fonction de par-ex[Dona1] citation dans le fait que la mère a une fonction apaisante, calmante. Un auteur comme Winnicott va particulièrement insister sur cette fonction par-excitante de la mère et va insister sur l’importance du holding, la façon de tenir, porter l’enfant, au sens propre comme au sens figuré. Quand on parle de holding, on parle de tous les soins maternels. Dans un premier temps, le holding se doit d’être absolument parfait dans la mesure où tous les soins doivent reproduire un état d’apaisement maximal du nourrisson. La mère va s’adapter totalement au besoin de l’enfant. Winnicott dit que c’est un état particulier, le fait de s’occuper à 100% d’un autre soi. Il appelle ça la préoccupation maternel primaire. Cette préoccupation qualifie cet état que Winnicott défini comme folie car la mère est dans un état de total adaptation, « un état dont seule une femme peut se remettre ». Cette préoccupation ne peut pas durer éternellement. Petit à petit, tout cela va décroitre, la mère ne va pas pouvoir continuer à assurer un tel état de préoccupation avec le nourrisson et progressivement elle va introduire de manière très légère, des petits temps de délais entre le besoin de l’enfant et la réponse qu’elle apporte. En ne répondant pas immédiatement à l’enfant, elle va aussi permettre à l’enfant de reconnaitre qu’il existe un monde extérieur. Au tout départ, cette préoccupation est totale et selon Winnicott elle est aussi permise par la fonction paternelle qui va soutenir la mère dans ce travail-là. Le père va assurer un rôle de sorte de « mère auxiliaire » mais surtout il va lui-même entourer la mère. Le père a un rôle de soutien pour la mère. Quand la mère s’adapte totalement au nourrisson et quand le père aide sa femme dans cette bulle qui va faire que justement le nourrisson va être dans un état de narcissisme absolu. Pour Winnicott, c’est parce que la mère s’adapte totalement au nourrisson que celui-ci ne peut pas avoir connaissance du monde extérieur. En le mettant dans une sorte de bulle, la mère le place dans une sorte d’illusion que rien n’existe à part lui. C’est ce que Winnicott appelle la créativité primaire.

Ce qui est vrai pour les soins, les besoins corporels, c’est-à-dire l’alimentation, l’hygiène, la santé, la sécurité, c’est vrai aussi pour tous les processus de pensée. C’est ce que Bion à développer. Il a complété cette théorie en indiquant que la mère n’apportait pas uniquement des soins physique ou psychique mais elle apportait également quelque chose d’essentiel qui était son appareil à penser. L’idée c’est que le nourrisson est dans un tel état d’immaturité que son appareil psychique ne peut pas prendre ne compte des grandes quantités d’énergie. C’est-à-dire qu’au départ, pour Bion, le nourrisson ne possède pas quelque chose qui ressemblerait à notre appareil psychique. Et que dans un premier temps, la pensée va s’appuyer sur l’appareil à penser de sa mère. La formule de Bion est : « il faut que sa mère lui prête son appareil à penser les pensées ». Au départ, cela signifie qu’il existerait une pensée sans appareil psychique, une pensée sans capacité de penser. C’est ce qu’il qualifie par les éléments Béta . Ces éléments seraient toutes sortes d’impression sensorielle qui constitue des sortes de protopensée, de premières pensées, que le nourrisson doit se débarrasser. Bion va amener l’idée que la mère va constituer ce qu’il appelle une fonction alpha, c’est-à-dire que c’est l’appareil psychique de la mère qui va prendre en charge tous les éléments béta du nourrisson. Pour lui, la mère doit assurer une prise en charge de tous les éléments béta, trop violents pour l’enfant. La mère transformerait les éléments béta en contenu psychique. Globalement, l’environnement de l’enfant verbalise toujours ce que le nourrisson est censer ressentir. Elle fournit une représentation à ce que le nourrisson ne peut pas se représenter. On peut considérer ça comme une certaine manière de holding. Il faut l’aider à élaborer cette sorte de protopensée primitive qu’il n’est pas en capacité de prendre lui-même en charge. Si cette fonction alpha ou se holding n’est pas assurer par la mère, à ce moment-là, il va se produire une sorte de pathologie dans les interactions qui va provoquer des symptômes. Chez le nourrisson, ces symptômes vont concerner tout ce qui concerne la nourriture mais aussi des troubles du sommeil, des troubles cutanés qui vont souvent venir traduire le fait qu’il y a un défaut du par-excitation. Il y a deux cas de figures : soit il n’y a pas de réponse suffisante de l’environnement et là il va se constituer un défaut de prise en charge du nourrisson, défaut de holding, défaut de par-excitation, défaut de fonction alpha qui risque d’entrainer un débordement psychique chez le nourrisson. Son psychisme va déborder d’excitation et cela va développer chez le nourrisson des angoisses massives, appelées aussi angoisses archaïques, il peut être en face d’angoisse de chute, de morcellement, de liquéfaction, c’est-à-dire tout ce qui montre un défaut d’enveloppe. Soit il y a un excès de holding, un environnement qui ne se désadapterai pas suffisamment vis-à-vis du nourrisson. Ça serait l’idée d’une mère trop parfaite. Cette pathologie des interactions, entre le trop ou pas assez, on peut remarquer que ce trouble des interactions ne provient pas seulement de la mère mais cela peut aussi venir du nourrisson qui fait face à des difficultés et qui met en échec cet holding de la part des parents. Il faudra toujours avoir en tête que les symptômes chez le nourrisson vont venir traduire une sorte de défaut de holding qu’il soit excessif ou carencé mais que ce symptôme chez le nourrisson viendra aussi forcément traduire des difficultés chez la mère elle-même. Dans les soins, la mère y met aussi son histoire personnel, inconsciente, elle peut être perturbée dans le holding par son histoire, ses difficultés et elle va transmettre de façon totalement inconscient cette souffrance dans les soins.

 

3.      La notion d’équilibre psychosomatique

C’est un courant théorique d’orientation psychanalytique qui va étudier tous les troubles corporels qui sont en lien avec le psychisme. La psychosomatique étudie les conséquences des troubles psychiques sur le corps. Les auteurs sont Marty, Fain, Soulé, Kreisler. Ces auteurs ont particulièrement étudié les troubles chez les nourrissons. Le nourrisson comme il n’a pas un appareil psychique qui peut prendre en charge facilement les excitations, il va avoir tendance à traduire ce défaut de prise en charge par des symptômes somatiques. Comme il n’y a pas de voix d’expression mentale, l’expression passe dans le corps. On va parler de troubles psycho fonctionnels : on observe des troubles corporels en dehors de toutes atteintes organiques ou en dehors de toutes perturbations biologiques. Toutes les causes biologiques ont été écartées. Il faut imaginer chez le nourrisson qu’il y a un équilibre psychosomatique, les protopensées, les excitations sont à peu près bien contrôlées. Si il y a un conflit psychique quelconque, cet équilibre va être rompu et c’est le corps qui va prendre le relais en développant des symptômes. Il y a un déséquilibre qui se produit avec une vulnérabilité somatique.

 

B)     Les manifestations symptomatiques

Chaque trouble va avoir pour le nourrisson une signification spécifique.

 

1.      Le mérycisme

C’est un trouble de l’alimentation qu’on observe généralement à partir du second semestre, après 6 mois. Il se manifeste par une régurgitation du bol alimentaire et d’un vomissement partiel suivi d’un mâchonnement de la nourriture. Il effectue des sortes d’aller-retour. C’est assez impressionnant car le nourrisson est capable, il fait des efforts pour en gros se faire vomir en contractant son diaphragme. On observe souvent que cette rumination provoque chez lui un état particulier, il a l’air totalement absorbé par cette activité, on décrit un état d’isolement sensoriel. Il semble apaiser mais on a l’impression qu’il ne tire une sorte de satisfaction. Le nourrisson interrompt cette activité si on l’observe. C’est quand il est seul ou quand il se croit seul. Du coup, c’est assez difficile d’identifier ce symptôme. Il passe inaperçu dans un premier temps parce que le nourrisson cesse l’activité quand on l’observe. On s’aperçoit souvent du trouble avec la perte de poids et des symptômes de déshydratation et de dénutrition. On ne perçoit pas de souffrance particulière chez le nourrisson. Ce qui est souvent observé c’est une avidité du contact, une recherche de l’autre notamment par le regard. Ce qui a pu être observé est que ce symptôme apparait souvent à la suite d’une privation affective importante. Cela peut être une séparation brutale d’avec la mère ou autre séparation qui a valeur de grande séparation pour l’enfant, une dépression maternelle. Cela peut être un environnement, une mère qui est dans un été de grande souffrance qui va avoir tendance à être coupé de son enfant. Il y a une frustration intense du nourrisson dans la relation à l’autre. C’est un trouble qui va s’inscrire en compensation de cette frustration. Pour Michel Soulé, le fait de faire revenir l’alimentation, cela a valeur de retour symbolique de la mère (ou du sein). L’aliment régurgité aurait valeur de substitut de l’objet maternel. Le nourrisson qui est capable de faire revenir la nourriture quand il veut, c’est une sorte de quête de toute puissance du contrôle de l’objet. Ce symptôme à comme valeur de solution de la part du nourrisson qui viendrait soigner le manque, la séparation. Cela s’installe après 6mois, quand il y a l’établissement d’un objet libidinal donc ça d’autant plus d’impact pour le nourrisson si cet objet libidinal est perdu. D’une certaine manière, Michel Soulé souligne que c’est une forme mortifère, mais c’est aussi une forme d’auto érotisme. C’est-à-dire que finalement le nourrisson quand il suce son pouce c’est un moyen de compenser l’absence du sein. Sauf que là c’est du côté du pathologique car cela met sa vie en danger. Exemple d’Axel. Ce symptôme peut disparaître.

 

2.      L’anorexie mentale

Kreisler va décomposer en deux formes ces anorexies : les formes légères et les formes sévères.

·         Les formes légères sont aussi appelées des anorexies d’opposition ou anorexies de sevrage. Ces anorexies ont lieu vers 6mois et elles ne sont souvent pas graves. Parfois elles apparaissent seules ou elles s’accompagnent aussi de vomissement. Le nourrisson refuse de façon plus ou moins totale l’alimentation. Il refuse de s’alimenter, soit de façon active, soit de façon passive (il a l’air de bien accepté les aliments puis finalement il vomi tout ce qu’il a absorbé). Ce sont des enfants qui sont décrits comme vif, assez gai, ayant des facilités de contact. En générale, on observe une sorte de processus dans la famille. Souvent c’est une sorte d’installation d’un cercle vicieux entre l’enfant et ses parents. Au départ, un simple refus de la part de l’enfant au début a entrainé du côté des parents une sorte de comportement un peu rigide, des comportements de forçage. Il y a une sorte de relation, un conflit qui s’instaure entre l’enfant qui est dans le refus et les parents qui sont dans la contrainte. On observe que ce trouble vient avant tout exprimer l’opposition de l’enfant face à ses parents. Du côté des parents, on peut observer une certaine forme de fixation à la nourriture comme si le conflit entre l’enfant et les parents venait se focaliser sur la nourriture. On peut observer une atmosphère d’opposition et de combat et c’est toujours l’enfant qui gagne. Cela conduit parfois les parents à adopter des stratégies à la limite du raisonnable, des parents qui essayent de ruser, essayer de faire manger l’enfant quand il est assoupi. Il y a une détresse de la part des parents. Il y a du côté de la mère un sentiment d’échec d’être capable d’alimenter son propre enfant. Les choses se compliquent quand le père ou la mère a eu aussi des problèmes relationnels avec ses propres parents pendant l’enfance. Si on rompt cette espèce de fixation, cette contrainte, il y a une reprise de l’alimentation tout à fait normal. Ce qui est d’autant plus angoissant pour les parents, c’est que l’enfant mange tout à fait bien avec quelqu’un d’autre. Ça vient indiquer une sorte d’expression d’un conflit avec les parents qui peut parfois être une réponse à une forme d’emprise de l’environnement sur le nourrisson. Si les parents ont du mal à concevoir le fait que l’enfant devient autonome, cela peut créer une certaine emprise des parents sur l’enfant. Le problème peut surgir du fait de l’angoisse parental et l’anorexie de sevrage vient concrétiser les troubles de la séparation. L’enfant en refusant de s’alimenter, peut traduire une difficulté de se séparer de la mère, de l’alimentation au sein, et cela peut aussi traduire une difficulté de la mère à se séparer de l’enfant. Dolto « Dans certaines conditions, absorber de la nourriture signifie pour l’enfant absorber l’angoisse de la mère ».

·         En ce qui concerne les formes sévères, elles sont plus rares et conduisent à une séparation entre l’enfant et les parents avec une hospitalisation. Il y a deux formes d’anorexies sévères : les anorexies phobiques et les anorexies primitive. Les anorexies phobiques s’installent assez brutalement, aux alentours de 8-9mois. On a le sentiment que le nourrisson va carrément être angoissé par l’alimentation. On est dans un rejet, l’angoisse est palpable et on sent une plus grande détresse de l’enfant vis-à-vis de l’alimentation. Soit ça concerne l’alimentation en générale, soit cela concerne certains types d’aliments. On a pu mettre ces anorexies en lien avec les angoisses du 8^ème mois, parfois on observe que ces anorexies accompagnent d’autres types de comportements d’angoisse, qui sont des comportements d’angoisse devant l’étranger. Est-ce que la nourriture solide chez le nourrisson ne représenterait pas l’étranger, quelque chose de différent que de ce qui provient du corps maternel ? Peut-être que le nourrisson a du mal à installer une représentation stable de l’objet maternel, il y a une difficulté dans l’établissement de l’objet libidinal. On peut penser que dans certains cas, au cours de la position dépressive se mettent brutalement à avoir peur d’attaquer l’objet. On peut imaginer que les nourrissons, en fantasmes, peut avoir des difficultés par rapport à l’alimentation solide qui viendrait représenter une certaine forme du corps maternel qu’il viendrait détruire en l’avalant. La nourriture solide après le sevrage, viendrait réactiver les fantasmes cannibalique et l’alimentation symboliquement pourrait renvoyer à la destruction de l’objet libidinal. On peut penser à la position dépressive où l’enfant aurait peut d’attaquer l’objet. On peut penser à la position schizo-paranoïde où l’enfant aurait l’impression d’être persécuté par un mauvais objet. Cas clinique de Michel Soulé. Les anorexies primitives sont des anorexies beaucoup plus précoces qui apparaissent au cours de l’allaitement. On s’aperçoit que le bébé devient de plus en plus passif. Et progressivement il ne s’alimente plus ou refuse de s’alimenter. Les nourrissons sont hospitalisés et les auteurs décrivent quelque chose d’une tonalité dépressive. Kreisler parle de malaise vis-à-vis du regard du bébé « pureté glacial et déshabité. Cette anorexie reste un peu une énigme.

Il y a plusieurs modalités à l’anorexie. Soit l’aspect phobique, soit l’aspect plutôt grève de la faim (anorexie d’opposition), soit une perte d’appétit (tonalité beaucoup plus dépressive).

 

3.      Les vomissements psychogènes (ou fonctionnels)

Psychogène c’est quand on a éliminé toutes causes biologiques. Les vomissements sont très très fréquents chez le nourrisson mais cela devient psychogène quand les vomissements sont répétés et important. Il s’agit de nourrisson qui sont décrit comme gai, vif et très actif. Ils ont tendance à régurgité quand ils sont énervés ou excités. Ce sont des nourrissons assez sensibles et parfois décrit comme hyperactif, hypertonique. Des nourrissons qui seraient en alerte. Ce sont des nourrissons qui seraient face à une réaction émotionnelle assez forte. Le vomissement serait une sorte de décharge émotionnelle. Ces nourrissons, parfois, sont hyper stimulé, avec cette idée d’un environnement qui a toujours peur de pas en faire assez pour son bébé. Cela a fonction pour le nourrisson d’essayer de se dégager de ce qui est considéré pour lui comme mauvais, les vomissements décrivent un certain malaise dans la relation et on s’aperçoit qu’il y a beaucoup de manifestation d’anxiété pour ces nourrissons qui ont du mal à se dégager de l’hyperstimulation parental. On observe parfois qu’ils vont vomir suite à un débordement affectif, et on observe qu’ils vont parfois se mettre un objet dans la bouche pour se faire vomir. C’est une solution trouvée par et dans le corps pour gérer un débordement psychique.

 

4.       Les coliques du 3^ème mois

Les coliques sont des troubles de la digestion et c’est quelque chose d’assez pénible à supporter pour les parents car le nourrisson va véritablement hurler de douleur, cela peut être toute la journée mais c’est surtout en fin d’après-midi et cela se poursuit toute la nuit. Cela apparait souvent très rapidement après l’accouchement et dans les cas graves, cela se produit depuis la naissance jusqu’à environ 3 mois. Le bébé se tord dans tous les sens, il se contorsionne, cela semble se calmer et il y a une reprise des cris, des hurlements de douleur. Cela reste une énigme, les médecins n’arrivent pas à repérer véritablement de causes organiques. Mais la principale explication serait un ballotement abdominal avec une distorsions abdominal gazeuse. Cela semble s’apaiser quand on berce l’enfant, quand l’enfant s’alimente. C’est l’activité de succion qui semble soulager l’enfant. Mais souvent, cela n’apaise rien. On remarque que les troubles semblent s’atténuer et s’arrêter quand l’enfant est confié à une autre personne, quand l’enfant est placé dans un autre environnement. Les troubles ont tendance à revenir quand l’enfant est à nouveau placé dans la famille. Les hypothèses sont que les troubles digestifs dont apparaitre en raison d’une hyper stimulation de l’enfant de la part de l’environnement. Spitz a parlé de sollicitude primaire anxieuse de la part de l’environnement. Il décrit ces troubles-là dans des environnements où les parents ont tendance à être extrêmement anxieux vis-à-vis du bien-être du bébé et cette anxiété amène les parents à ressentir toutes manifestations du bébé comme relevant d’une demande de sa part ou alors étant du registre du douloureux, quelque chose qui va nécessiter une intervention de leur part. Il y a une erreur d’interprétation des signes que donne le bébé. Cela peut être aussi des environnements qui vont être totalement incohérent dans leur comportement du fait de leur anxiété, des parents qui vont chercher à apaiser par tous les moyens l’enfant en plein milieu de la nuit. Les cris du nourrisson auraient pour but une tentative de décharge de toute cette hyper stimulation de l’environnement. On peut repérer ces coliques dans les environnements qui sont extrêmement bruyant, des familles où le climat renvoie à beaucoup d’excitation. On parle de débordement de par-excitation. On remarque que les coliques ont tendances à s’arrêter de manière assez brutale vers 3 mois. Pour Spitz cela correspond au sourire. L’hypothèse de Spitz est que si les coliques s’arrêtent vers 3 mois, c’est que l’enfant a enfin une sorte de comportement réflexe qui peut lui permettre de répondre à cet environnement. Avant le nourrisson est dans un état de confusion et il a aucune prise sur son environnement mais à partir de 3mois, il peut répondre à cet environnement. Psychiquement, il peut plus prendre en charge cette excitation donc le corps aurait moins besoin de prendre en charge tout ce débordement.

 

5.      Les spasmes du sanglot

Ils apparaissent souvent au second semestre et généralement cela apparait entre 6 mois et 3 ans. C’est une manifestation assez impression car c’est un symptôme au cours duquel l’enfant perd connaissance au cours d’un sanglot. L’enfant se met à pleurer et ces pleurs vont provoquer une perte de connaissance. Il ne faut pas confondre ce symptôme avec une crise d’épilepsie ou une crise spasmophilique. On décrit deux formes : les formes bleues et les formes blanches.

·         Les formes bleues : l’enfant devient bleu. Ce sont les plus fréquentes, cela représenterait 80% des cas. On observe que cela se produit suite à une contrariété quelconque, l’enfant entre dans une très grande colère, se met à pleurer et crier et cela va l’amener à bloquer sa respiration et il perd connaissance. Parfois, cela s’associe avec des convulsions. Ce qui provoque beaucoup de terreur de la part de l’enfant. Ces formes bleues seraient plutôt observées chez des enfants énergiques, actifs mais qui présentent un aspect colérique.

·         Les formes blanches : ce sont des enfants assez timides et craintifs. On court d’une émotion, par exemple une peur, l’enfant devient tout pâle et tombe. Sur ces formes-là, c’est très fréquemment associé à des convulsions assez importantes.

On ne repère pas de troubles corporels organiques qui puissent expliquer ces syncopes. Lorsque l’enfant perd connaissance, c’est toujours lié à une asphyxie cérébral transitoire mais qui n’est pas grave. On repère que ces crises-là apparaissent très fréquemment en présence d’une même personne, généralement en présence d’une personne influençable ou fragile comme par exemple une grand-mère. La conséquence que ces spasmes c’est que l’entourage va chercher à éviter toute frustration chez l’enfant. On s’aperçoit que l’enfant devient de plus en plus intolérant aux frustrations en retour et donc il va multiplier les spasmes du sanglot. La crise intervient toujours quand il y a un affect brusque, intense et déplaisant pour l’enfant. Le symptôme a valeur d’interruption … psychique. C’est comme si l’enfant avait trouvé une sensation psychique pour annuler toute sorte de déplaisir. L’enfant s’installe dans une manipulation tyrannique de son entourage. On conseille aux parents de ne pas trop réagir, de faire comme-ci il ne se passait rien et généralement les crises s’interrompes. Cela montre à quel point le corps peut composer une sorte de symptôme pour essayer de parer un affect psychique pénible.

 

6.      Les troubles du sommeil

On parle de troubles psychopathologie quand vraiment les insomnies deviennent massives. Quand les troubles du sommeil vont avoir des conséquences assez remarquables sur tous l’entourage. On parle de troubles de sommeil qu’après le premier semestre de la vie de l’enfant car avant trois mois, l’enfant n’a pas acquis un rythme précis pour son sommeil. Les insomnies graves, c’est quand le nourrisson ne dort pas de la nuit, pleure et cris de façon incessante ou finalement l’enfant semble s’endormir qu’à de bref moment. Les insomnies graves quand elles sont graves semblent s’associer à d’autre troubles comme les anorexies. Les insomnies graves vont avoir des conséquences assez rapidement sur la famille et sur les relations dans la famille car les parents sont morts de fatigue et ils deviennent de plus en plus nerveux et parfois agressifs. Ils perdent patience du fait de l’extrême fatigue dans lequel ils sont. On observe trois types d’insomnies.

·         Les insomnies silencieuses : ils restent dans leur lit, ne dorment pas mais ne pleurent pas et n’appelle pas. Parfois c’est un signe précoce de l’autisme.

·         Les insomnies bruyantes ou tapageuses : l’enfant crie, hurle, bouge beaucoup et parfois se cogne la tête. La présence de la mère ne calme pas le bébé. On a pu mettre ces insomnies en lien avec une hyper stimulation de l’environnement. On repère une méconnaissance parfois des besoins précoces du bébé, par exemple, des parents qui ont tendances à jouer avec l’enfant juste avant qu’il s’endorme. L’enfant s’accroche au monde extérieur et parfois une grande rigueur de la part de la famille qui n’arrive pas à s’adapter au rythme du bébé. On retrouve bien souvent des configurations familiales ou les parents cherchent à être le meilleur parent pour l’enfant et que l’enfant soit conforme à l’idéal. On perçoit ce type d’insomnie chez les enfants qui présentent de grandes angoisses et notamment au moment de s’endormir. L’enfant peut désinvestir l’extérieur et cela peut envoyer à des agonies primitives, des angoisses de chute, d’effondrement et finalement els bébés semblent lutter pour ne surtout pas s’endormir. On s’aperçoit fréquemment que cette angoisse est en écho, répond aux angoisses parentales.

·         Les insomnies avec pleurs : l’enfant pleure car il n’arrive pas à dormir mais la présence de l’adulte va apaiser l’enfant et l’endormir. On n’observe pas chez l’enfant une anxiété particulière. Ces insomnies sont souvent plus tardives vers 3ans et on va s’apercevoir que l’enfant fait en sorte pour finir dans le lit des parents. Cela peut créer une mésentente qui fait que le symptôme arrange un peu tout le monde. Une mère qui serait extrêmement proche de son fils cela l’arrange bien de dormir avec son fils.

 

C)      Les syndromes

 

1.    La dépression du nourrisson

Spitz fait une étude contemporaine du nourrisson séparé précocement de leur mère. Cela a permis de mettre à jour les dépressions infantiles. Les dépressions anaclitiques sont les conséquences de la séparation mère/enfant. Ces études datent de 1945 mais elles ont été reproduites par la suite, notamment par Bowlby. Les études de Spitz ont été violemment critiqué au début mais on finit par être véritablement reconnu. Spitz a étudié ces dépressions, au départ, suite à une constatation qu’il y avait une mortalité élevée de nourrisson confié en institution. Il a cherché à comprendre et surtout a stoppé cette mortalité. Spitz va donc observer trois groupes différents. Le premier groupe est le groupe de nourrisson qui sont placé en pouponnières. Dans ce cadre précis, il s’agissait de mère qui étaient emprisonnées. Cette pouponnière gardait les enfants mais il avait comme but d’inculquer des notions élémentaires des enfants au mère qui étaient conçus comme défaillantes. Dans le deuxième groupe, il observe des nourrissons qui sont placés en orphelinats. C’est une institution qui prend en charge des nourrissons abandonnés. Le troisième groupe est un groupe témoin, Spitz va observer des nourrissons dans leur milieu familial d’origine. La différence qu’il y a entre le premier et le deuxième groupe, c’est que dans le groupe pouponnière il y a avait de temps à autre la présence des mères ou alors on observait des substituts maternels. Soit les enfants étaient pris en charge aussi par d’autres femmes, d’autres mères incarcérées ou alors il y avait des sortes de substituts maternels qui étaient les infirmières de l’institution. Dans le groupe orphelinat, il y avait pratiquement aucun contact avec des substituts maternels. Spitz observe qu’il y a peu d’infirmières à disposition donc très peu de temps pour les bébés. Mais il observe un encadrement médical de bien meilleure qualité. La particularité de ce groupe orphelinat, c’est que soit certaines mères avaient abandonnés leur enfant à la naissance, soit les mères décidaient d’abandonner l’enfant en raison de leur précarité mais on obligeait alors les mères à nourrir leur enfant pendant les trois premiers mois mais on les obligeait aussi à nourrir un autre enfant qui lui avait été abandonné à la naissance.

Spitz observe dans le groupe pouponnière, que certains nourrissons, à partir de 6 mois environ, changent de comportement. Ces nourrissons commencent à chercher le contact avec l’adulte et il les décrit comme étant pleurnicheurs. Ensuite il observe, un comportement de retrait. Des nourrissons qui ont tendance à rester couché sur le ventre et se développe à ce moment-là pas mal d’insomnie. L’enfant commence à adopter un comportement de retrait. Ces nourrissons commencent à perdre du poids et que leur développement moteur à tendance à être un peu freiner. Il décrit aussi une expression figée sur leur visage, ils peuvent aussi se taper la tête contre le lit, commencer à développer des comportements répétitifs un peu auto agressifs. Les yeux semblent un peu perdus dans le vague. Il décrit vers 8-9mois que certains enfants sont comme en léthargie, certains se figent totalement et puis progressivement tout cela s’aggrave et Spitz observe des atrophies musculaires, des symptômes de dénutrition et des infections. Spitz observe un état léthargique. Ce syndrome-là, Spitz l’appelle la dépression anaclitique. Il observe que tous ces enfants qui manifeste une dépression anaclitique ont été séparé de leur mère généralement sur une période de plus de trois mois de manière plutôt relativement ininterrompu. Ces dépressions apparaissent seulement lorsque le nourrissons a eu au préalable une bonne relation avec sa mère. Il observe aussi que la dépression est d’autant plus forte que la séparation avec la mère a eu lieu autour du 8me mois, quand une séparation a eu lieu lors du second établissement de l’objet libidinal. Les symptômes du nourrisson viennent montrer un retour de l’agressivité contre soi. L’enfant exprime autant d’amour et d’agressivité sur l’objet libidinal mais étant privé de cet objet, il n’a plus que sur lui pour reporter son agressivité. Cette dépression anaclitique est réversible. Si on arrive à trouver un substitut maternel à l’enfant ou alors que la mère revient, le développement de l’enfant reprend, les symptômes s’arrête progressivement. Si il n’y a pas de substitut qui revient, les symptômes s’aggrave et l’enfant sombre dans un état très grave que Spitz appelle l’hospitalisme. C’est ce qu’il va principalement trouver dans le groupe orphelinat.

Dans le groupe orphelinat les enfants sont privés de leur mère mais aussi de substituts maternels parce qu’il y a beaucoup moins d’infirmière à disposition. Spitz parlera d’une situation de carence affective totale. Il observe globalement que jusqu’à 3 mois, les bébés placés en orphelinat ont un développement beaucoup plus favorable que ceux placés en pouponnières car les enfants sont pris en charge par leur mère ou par une autre mère. Vers 1 ans environ, il indique que leur développement va être retarder de trois moins et ce retard concerne tous les secteurs (physiques et psychiques), ce sont des nourrissons qui présentent des maladies alors que la prise en charge médical est meilleur qu’en pouponnière. Spitz observe également des stéréotypies, c’est-à-dire, la répétition de même geste, des gestes répétés. Ce sont des états très graves de déprivation. Ce qu’il appelle l’hospitalisme, c’est la même chose que la dépression anaclitique mais de manière plus massive et plus importante et que là c’est irréversible. Il observe un taux de mortalité très très élevé, 34 morts sur 91 enfants.

 

2.    L’autisme :

a.    Description

D’un point de vue historique, le terme autisme est utilisé pour la première fois en 1911 par Bleuler, qui utilise le terme autisme pour parler d’un symptôme spécifique du schizophrène. Bleuler veut décrire la schizophrénie et le symptôme spécifique est le repli sur soi qu’il va appeler l’autisme, il parle des formes autistiques de la schizophrénie. Le terme autisme désigne aujourd’hui un syndrome spécifique introduit par Kanner. Il isole un syndrome qu’il appelle autisme qui est introduit dans la nosographie psychiatrique. Il dit avant tout que ce trouble se caractérise par une extrême précocité. Kanner va décrire trois symptômes principaux, en 1943. Le premier symptôme est le retrait autistique, un retrait relationnel. Absence de contact, relationnel avec les personnes comme si les personnes étaient ignorées par l’enfant. Kanner va montrer que cela se traduit progressivement par un refus de contact, tout contact pose problème. Il y a un évitement du regard. Le deuxième symptôme principal est le besoin d’immuabilité, c’est ce qui ne change pas. L’environnement doit être constamment rester le même, rester identique sinon cela entraine des comportements violent chez l’enfant et de grandes angoisses. Le troisième symptôme est les troubles du langage qui vont être, en fonction du sujet, soit léger, soit une absence totale du langage. Cela peut être l’impossibilité de dire « je ».

L’autisme s’est un trouble grave et précoce qui va se caractériser par un retarit psychique qui va affecter la communication et les relations avec autrui. Cela va avoir des conséquences sur la prise en compte du monde environnent. Cela va venir entraver l’élaboration de la réalité et l’enfant se trouve bien souvent complètement hors de portée du monde extérieur et des autres. Le suet va avoir tendance à réagir à l’environnement uniquement en fonction de ses organes ou des zones de son corps, de ses sensations. Le DSM retient le caractère précoce des troubles, l’apparition des troubles avant 3 ans et il insiste sur trois dimensions : l’altération des capacités de communication verbales et non-verbales, l’altération des interactions sociales et l’aspects restreint/répétitif/aspects stéréotypé des comportements, des intérêts, des activités.

L’autisme a souvent été différencié en fonction de deux formes principales. Il y a des formes très différentes d’autisme et que parfois le syndrome autistique est très difficile à isoler. Mais une des façons de classer l’autisme était selon le niveau intellectuelle. Une forme d’autisme déficitaire, c’est le cas le plus fréquent où le quotient intellectuel était souvent très inférieur à la norme, on appelle ça aussi les formes de Kanner, avec des troubles cognitifs. On les a décrites avec un profond retard de développement et cela s’accompagne avec de la stéréotypie. Les autres formes qui sont beaucoup plus rares, c’est ce qu’on appelle les autistes dit « intelligent » et là ce ne sont pas les troubles cognitifs qui apparaissent au premier plan mais les troubles relationnels. Ils peuvent parfois être en avance sur un secteur et cela peut aller jusqu’à des compétences exceptionnelles, c’est ce qu’on appelle le syndrome d’asperger.

 

b.      Les principaux symptômes

Les premiers symptômes visibles vont apparaitre entre 12 et 18 mois. Ils deviennent plus manifestes autour des 302-36 mois. Cela concerne trois garçons pour une fille. Aucun examen ne pose avec certitude un diagnostic d’autisme infantile. Cela repose sur un repérage des symptômes et ce repérage est souvent fait à partir d’un questionnaire, ‘une échelle de notation et c’est aussi aidé par des bilans complémentaires.

Les signes précoces : (0 à 6 mois) : un bébé qui pleure rarement ou jamais et qui a tendance à se faire oublier. C’est m’exemple des insomnies silencieuses. Le bébé ne dort pas mais pourtant ne se manifeste pas. On peut observer un hyper tonus ou un hypotonus. Ce sont des bébés qui ne s’adaptent pas trop au bras. On observe aussi qu’il n’y a pas de geste anticipatoire, de posture anticipatrice. On observe également un décrochage du regard avec un strabisme et une absence de mimique. Les parents vont avoir du mal à prendre en charge l’enfant du fait de ces difficultés. De 6 à 12 mois, ce qui apparait, ce sont des activités stéréotypées. Ce qui est différent est que ces stéréotypies se font en présence de l’adulte. On observe un évitement du regard, une absence de vocalise et une absence d’angoisse du 8^ème mois. Pas de réaction lors de la présence d’un étranger ou pas de réaction lors du départ ou de l’arrivée de l’enfant. De 12 à 24 mois, on observe des signes montrant des retards de langage, une absence ou un refus d’attention conjointe. On observe un début d’intérêt pour les objets qu’on qualifie de bizarre, l’enfant va commencer à s’intéresser à des objets, des parties d’objets qui d’habitude n’intéresse pas les enfants de manière si importantes.

On observe dix symptômes chez les sujets autistes et qu’on observe clairement après ses 3 ans.

- Les troubles psychomoteurs : cela passe par les troubles du tonus avec une hypertonie ou un hypotonus. On observe aussi une sorte de tonus au niveau de la bouche : le bébé bave et le lait sort de la bouche comme si la bouche n’arrivait pas à retenir le lait dans sa bouche. Quand le sujet va grandir, on va observer ces troubles de tonus dans la démarche. Ils vont avoir soit une démarche un peu lourde, soit automatique ou une démarche sautillante. Ce sont des enfants qui ont du mal à coordonner leurs gestes, ils sont maladroits. C’est le corps dans son ensemble qui est difficile à investir, on parlera de vécu corporel très angoissant, des vécus corporels de fragmentation avec l’idée d’une absence de fonction contenante du corps. On va aussi retrouver ces troubles au niveau sphinctériens avec l’idée que le corps est habité par l’angoisse, l’angoisse que le corps s’ouvre.

- Stéréotypies : répétitions de geste, de mots. Chez l’enfant autiste, il a beaucoup de stéréotypies gestuelles. Des gestes sont continuellement répétés dans la journée (mouvement de bras, de doigt, mouvement de rotation, mouvement de la tête). L’enfant autiste semble totalement absorbé dans ces répétitions, dans ces gestes. On a la sensation que ces mouvements ont tendance à isoler l’enfant de son environnement, ces mouvements font que l’enfant est enfermé avec lui-même, isolé des autres. Parfois ces répétitions s’accompagnent d’automutilations, la répétition d’un geste aboutie à des lésions. Par exemple : se gratter la peau au même endroit cela entraine des lésions de la peau ou lorsque l’autiste se cogne la tête en continue. Les stéréotypies s’accompagnent aussi de répétition de cries. Toutes ces répétitions visent à produire des sensations.

- Les insomnies : ces insomnies peuvent s’accompagner de stéréotypies qui vont durer toute la nuit.

- Les troubles de l’alimentation : ils peuvent se manifester par une forme d’anorexie précoce avec des manifestations d’anorexie passive (refus de téter) et souvent avec des vomissements. Il y a aussi le refus des aliments en morceau. C’est comme-ci il y avait un refus de mastication. Il y a une sorte d’impossibilité à vraiment fermer la bouche, il y a beaucoup d’écoulement de salive. On parle d’absence de sphinctérisation de la bouche.

- Les troubles de la relation : on parle de retrait autistique. L’enfant à tendance à se comporter comme-ci il était seul, comme-ci il ne prenait pas en compte la présence des autres. Cela se traduit par un manque d’intérêt de ce que font les autres. Il y a peut-être une non volonté ou une incapacité d’établir le contact avec les personnes et à réagir normalement aux situations relationnelles. Si on tente de forcer la relation, on sent un mal-être et l’enfant a tendance à augmenter les stéréotypies (l’angoisse est palpable) et cela peut aboutir à ce que certains ont appelé les « crise de rage » HAAG. Tout se passe comme si il cherchait à exclure tout ce qui vient de l’extérieur. Kanner parlait de déni de tous ce qui provient de l’extérieur, il mettait l’accent sur la fuite devant les contacts à l’autre. Ces troubles de la relation se traduit aussi souvent quand l’enfant ne rit pas, ne sourit pas et à généralement du mal à exprimer une émotion ou une douleur ressentie. Il y a également la fuite du regard. On décrit souvent un regard vide. On observe un strabisme chez l’enfant mais sans cause organique, comme-ci l’enfant ne pouvait as regarder de manière fixe une personne ou un objet. On remarque aussi que le regard peut susciter une grande angoisse avec des crises, comme si le regard de l’autre était perturbant du fait de l’intrusion qu’il génère. Une autre caractéristique très fréquemment observée est l’utilisation de l’autre de manière partielle, quand il veut quelque chose, il ne va pas rentrer directement en contact avec l’autre mais il va prendre la main de l’adulte pour aller chercher ce qu’il veut. C’est l’utilisation de l’autre comme si la relation avec l’autre était possible car l’autre est réduit à un bras/une main. Il utilise la main de l’autre comme un simple outil.

- Un intérêt exagéré pour les objets inanimés. France TUSTIN va appeler ça les objets autistiques. Ce sont ce type d’objet qui attire les enfants autistes et qui semble aussi un peu l’obséder. L’enfant va s’intéresser à un objet et cet objet doit l’accompagner partout. Souvent ces objets autistiques sont des objets durs, métalliques. Cela ne ressemble en aucun cas à ce que les autres enfants emmènent avec eux (les doudous). C’est le contact avec l’objet qui est intéressant. Ce sont des objets inanimés et sont constamment observé, manipuler, c’est l’objet d’une curiosité. Il y a aussi la toupie et l’enfant va la faire tourner et l’observer pendant toute la journée. Souvent l’objet dur n’est pas utilisé, il ne va pas jouer avec, il s’accroche seulement à l’objet. Mais il y a aussi des objets phobiques qui entrainent de l’angoisse chez l’enfant : objets électroménagers, aspirateur.

- Recherche de sensation, de perception : tout ce qui concerne la curiosité, l’intérêt de l’enfant pour les perceptions, les sensations obtenus grâce à un objet ou autre chose. L’enfant va être absorber par une sensation particulière qu’il va chercher à reproduire à l’infini. Par exemple, toucher un objet métallique ondulé, un son écouté. Les sensations obtenues, produites par son propre corps. On parle de procédés auto-calmant : ce sont tous ces gestes reproduits.

- L’immuabilité : c’est le fait de ritualisé totalement l’environnement. L’enfant ne supporte aucun changement dans ces habitudes. Ces rituels s’inscrivent dans des jeux. Si le rituel est perturbé, on va voir se manifester de la rage, de l’angoisse. Tout doit rester identique. Donc c’est un quotidien très peu créatif et extrêmement monotone.

Les troubles du langage : L’absence de langage est une caractéristique autistique. Le langage n’a souvent pas valeur d communication. On va pouvoir apercevoir l’utilisation de néologisme (mots utilisés à la place d’autres, le sens n’est pas le bon). Les enfants, la plupart du temps ne peuvent pas utiliser le « je ». Il y a une très grande difficulté (répétition de mots ou de phrases que l’on appelle les écholalies. La phrase n’est pas utilisée pour un but de communication mais pour le ou la sensation que cette phrase produit. Il peut aussi y avoir des stéréotypies dans le langage.

-La question de l’intelligence ou les troubles cognitifs : Il ne faut pas penser que ce sont des troubles déficitaires au niveau de l’intelligence. En effet, certains secteurs sont très maîtrisés. Par contre, ce sont plutôt les troubles de la communication : du langage qui conduisent à des troubles cognitifs. Est-ce que cela sert à quelque chose de mesurer l’intelligence de personnes qui ont de trop gros symptômes ? Il y a tout de même une pensée particulière peu souple (il est très difficile pour eux d’utiliser la fonction symbolique (métaphore, comparaison) qui est la caractéristique même du langage). Il y a un trouble de la symbolisation (plutôt qu’un défaut). Il y a le sentiment chez les parents d’avoir un bébé étrange et de ne pas réussir à rentrer en contact avec l’enfant. Un sentiment très douloureux de ne pas exister pour leur enfant.

 

c.       La classification et l’étiologie

L’autisme va provoquer beaucoup de débats et de controverses et cela va concerner la classification et les hypothèses de l’étiologie de l’autisme. Le fonctionnement de l’autisme suscite beaucoup d’angoisse et de mal-être mais aussi de la fascination de la part des observateurs et des professeurs. On ne connait pas la cause de l’autisme, aucunes études ne va apporter de résultats significatifs probant. On a actuellement que des hypothèses. En fonction des disciplines et des orientations, on va avoir des hypothèses très différentes, parfois complètement opposées. On ne sait pas non plus guérir le trouble. Le débat s’est focalisé sur deux types d’approches : l’approche psychanalytiques et l’approche cognitive. A l’intérieur même de ces approches, il va aussi y avoir des conflits.

Les classifications sont différentes entre ces deux approches : Dans le DSM 4, l’autisme infantile était classé parmi les TED (troubles envahissant du développement), on parle maintenant de TSA (troubles du spectre autistique), c’est un ensemble extrêmement large et assez flou. Certains se sont regroupés pour former leur propre manuel : le CFTMEA (classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent). L’autisme est considéré comme une forme à part de psychose infantile précoce. La différence de ces classifications avec le DSM est que l’accent n’est pas mis sur les simples comportements mais sur les troubles de la personnalité, sur les troubles psychiques.

 

Deux approches concernant l’autisme :

Approche psychiatrique et cognitive : on voit l’autisme comme un handicap. Le DSM4 a sorti l’autisme de la psychopathologie, du trouble psychique, pour le sortir du côté du handicap. Cela a permis une prise en charge plus facile des enfants autistes. Mais la dimension du handicap lui enlève sa dimension psychopathologique. Cela suppose une cause organique, génétique, cela suppose quelque chose d’irréversible et d’immuable. Cela suggère que la personne autiste n’est pas accessible à un traitement psychothérapeute. C’est basé essentiellement sur le traitement éducatif, comment réapprendre à fonctionner avec un tel handicap.

Approche clinique et psychanalytique : elle continue à considérer l’autisme comme une maladie psychique donc à supposer une influence du psychisme dans l’apparition des symptômes.

Le problème est quand les oppositions se radicalisent. Il n’y a pas de problème à prendre les deux dimensions ensembles. La psychothérapie n’élude pas la question de l’éducatif et inversement. C’est l’idée de prendre plusieurs approches pour soigner au mieux. On ne peut pas évoquer l’autisme sans évoquer certains facteurs environnementaux, certains facteurs psychiques. Tout le monde insiste sur une prose en charge précoce avec une dépistage précoce des signes. Les chercheurs ont montré que repérés des symptômes autistes permettait de réduire l’enfermement autistique.

 

Les études cognitives vont mettre en évidence une anomalie et indiquer un problème au niveau du traitement de l’information. C’est toujours sous-entendu le fait qu’il y est un trouble génétique ou une influence génétique qui se traduirait par un déficit. Cela met en évidence un autre mode de fonctionnement, un autre mode de traitement de l’information. L’approche cognitive a mis l’accent sur deux types de difficulté chez l’autiste :

-          Le défaut de cohérence central : ce serait la difficulté pour l’autiste à lier les différentes sensations entre elles. Ce serait une difficulté à interpréter les stimuli de façon globale. L’idée est la normalité serait la tendance, pour comprendre un environnement on juge la globalité. Chez l’autiste il y aurait un défaut de cette cohérence central et cela conduirait à une sorte de vision du monde un peu fragmenté. L’idée en général est que normalement on a besoin de percevoir les choses dans une sorte de cohérence d’ensemble et il n’y aurait pas ce besoin là chez l’autiste.

-          Le défaut de la théorie de l’esprit : la théorie de l’esprit consiste, selon les études cognitives, a cette capacité à se représenter ce que peut se représenter autrui. C’est un processus mental qui permet à quelqu’un d’attribuer à quelqu’un d’autre un état mental. Je suppose que l’autre en face de moi, à des intentions, des croyances, des désirs particuliers, ce qui permet de prédire les attitudes des autres. On attribue à autrui quelque chose qui lui est propre, personnel. Cette théorie de l’esprit est quelque chose qui s’acquiert, qui s’affine. Cela commencerait chez le bébé par l’attention conjointe, le mensonge. Les études (Baron-Kohem, Neslie, Srith) ont mis en évidence que l’enfant autiste aurait une déficience, une difficulté dans l’appréhension de la théorie de l’esprit, dans le fait de décoder les pensées, les intentions d’autrui. Il y a une expérience célèbre : le test de fausse croyance. Dans ce test on vérifie qu’une personne comprend qu’une autre personne peut avoir une conception erronée de la réalité. On montre à un enfant deux poupées Sallie et Anne et il y a un panier et une boîte. La poupée Sallie place une bille dans le panier, Anne la regarde et Sallie sort pour aller se promener. Entre temps Anne prend la bille dans le panier et la met dans la boîte. On demande à l’enfant : a-t-on avis où Sllie ira chercher la bille quand elle reviendra ? Les enfants qui ont une théorie de l’esprit, affirment que Sallie ira regarder dans le panier, puisque Sallie ne peut pas savoir que la bille a été déplacé. Mais les enfants qui n’ont pas de théorie de l’esprit disent que Sallie ira chercher dans la boîte. 80% des autistes échouent au test. Suite à ces expériences, Baron-Kohen a établis une grille d’évaluation. Ce sont trois signes qui montrent chez l’enfant une altération de la théorie de l’esprit :

o   Un défaut d’attention conjointe,

o   L’absence de pointage proto-déclaratif (parallèlement à l’attention conjointe, le bébé apprend que son propre regard peut orienter le regard des autres. Progressivement l’enfant va utiliser le bras, puis le doigt ensuite pour désigner un objet. Cela va permettre de modifier l’environnement quand l’enfant demande aux parents de lui apporter cet objet. Il faut différencier le pointage proto-impératif, l’enfant pointe un objet pour l’avoir et le pointage proto-déclaratif c’est l’utilisation de l’index, pour montrer à quelqu’un d’autre sont intérêt pour quelque chose, pas forcément pour l’obtenir.

o   L’absence du jeu de faire semblant (jouer à la dinette et faire semblant de manger).

Avec l’approche cognitive, tout un tas de méthodes éducatives vont être mis en place pour essayer de rectifier les conduites déviantes des enfants autistes : méthode ABA et Titsch.

 

L’approche psychanalytique : la psychanalyse aurait théorisé des conceptions qui accuseraient les mères d’être responsable de l’autisme. Mais c’est quelque chose qu’on retrouve nulle part. C’est une fausse conception véhiculée. Mais cela peut aussi être une théorie psychanalytique mal comprise. Il s’agit pour la psychanalyse de comprendre comment s’organise le psychisme de l’enfant sans forcément rentrer dans une logique de causalité. On peut étudier des processus psychiques sans forcément considérer qu’il s’agit d’une causalité réductrice. Beaucoup d’auteurs ont vu l’autisme comme une sorte de fixation pathologique à des stades très précoces du développement. L’idée serait de dire que le sujet autiste est resté fixé à un type de relation, d’angoisse caractéristique d’un stade extrêmement précoce du développement. Ce type d’auteur considère qu’il y a des phases très archaïques du développement avec des types d’angoisse et que certaines difficultés entraineraient une fixation à un stade et cela entrainerait des troubles. Maintenant les psychanalystes parlent de défenses autistiques, des défenses propres à l’autismes et que ne sont donc pas en lien à une régression à un état primitif, quelque chose de bien spécifique à l’autisme. MELLER, MELTZER, BICK, HOUZEL, Pierre DELION. Dans ces conceptions, pour la psychanalyse le symptôme a une fonction, il n’est pas témoin d’un déficit mais plutôt comme une création dans un but de tentative de guérison. Selon l’approche psychanalytique, les symptômes que développent l’autiste sont des symptômes qui vont organiser sa vie psychique de façon à résoudre des envies, des angoisses massives qui existent au sein de son psychisme. Généralement les psychanalystes vont s’entendre pour dire que l’autisme concerne finalement une sorte d’échec des processus d’accès à l’intersubjectivité, comme quelque chose qui empêche toute différenciation entre soi et le monde extérieur. Les troubles autistiques sont considérés comme le résultat de défense de manœuvre défensive pour lutter contre des angoisses majeures et primitives. France TEUSTIN a réalisé une immense expérience auprès des autistes et en fait une observation minutieuse. L’approche de France Teustin apporte une nouvelle conception. Teustin a défendu l’idée que l’autiste résulterait avant tout de mécanismes de défense qui seraient mis en œuvre pour lutter contre les angoisses terrifiantes que l’appareil psychique du nourrisson serait incapable d’affronter. L’appareil psychique du nourrisson seraient en proie à des agonies primitive extrêmement sévères et le nourrisson serait incapable d’assimiler ces angoisses et donc développerait des mécanismes de défense. Ces angoisses proviendraient du fait qu’il y aurait un vécu trop précoce de séparation chez l’enfant. Son hypothèse serait que finalement la fusion et l’unité avec la mère serait perdu trop précocement et donc l’enfant aurait une conception trop précoce de la séparation, il aurait une vision trop tôt que sa mère est différente de lui, de tel sorte que la séparation avec la mère serait vécue comme une perte de soi. Pour éviter ce type d’angoisse qu’entraine cette conscience de la différenciation, l’idée de TEUSTIN est que les autistes privilégieraient la sensorialité pour tenter de lutter contre la perte de l’autre et la perte de soi. Pour éviter la séparation, l’enfant se collerait à l’objet. Ils utilisent les organes sensoriels comme des ventouses. Cela permettrait, selon Teustin, de manière transitoire, un rassemblement des perceptions et de maintenir rassembler les parties du moi. L’agrippement à la sensation permettrait d’apporter l’illusion que le moi est contenu. Lorsque l’enfant se tape la tête contre le mur, cela lui permettrait de prendre conscience de son intégrité corporelle, de savoir qu’il existe. C’est une sensorialité qui est à but défensif, un but de contenance de soi. L’agrippement sensoriel résulterait du mécanisme de démentellement, d’après MELTEZER. L’enfant s’agripperait une seule sensation pour se défendre. Du coup les expériences ne font pas sens et cela permet au sujet de s’absenter à lui-même. L’autiste se déconnecterait de lui-même et donc l’agrippement à une seule version du monde permettrait de déconnecter le monde. Cet état n’est pas considéré comme un état immuable, irréversible psychiquement. L’approche thérapeutique consiste à dire que l’enfant peut évoluer, qu’il peut utiliser ces défens de manière moins rigide. La psychothérapie vise à mettre à jour et à tenter de verbaliser toutes ces angoisses pour progressivement construire une sorte de moi corporel pour l’autiste. Il s’agit de l’amener progressivement à un travail de liaison psychique pour l’amener à une acceptation du soi et du non-soi.

Le diagnostic est très difficile à faire. Il ne faut pas confondre l’autisme avec des tableaux parfois très proche. C’est difficile de distinguer certaines formes d’autismes des dépressions des nourrissons.